2025.11.21 未成年性別不安的治療

未成年性別不安的治療

實證回顧與最佳實踐準則

美國衛生與公共服務部 (Department of Health and Human Services, HHS)
日期：2025年5月1日發布，並於2025 年 11 月 19 日更新。
原文：Treatment for Pediatric Gender Dysphoria Review of Evidence and Best Practices

本文件是關於兒少性別不安（Gender Dysphoria, GD）的「兒科醫療性別轉換」（Pediatric Medical Transition, PMT）的回顧和評估。報告仔細審查了支持「性別肯認照護」（gender-affirming care）方法的證據，發現缺乏高品質的證據來支持使用青春期阻斷劑（Puberty Blockers，PBs）、跨性別荷爾蒙（Cross-Sex Hormones，CSH）和手術能改善心理健康或減少性別焦慮的結論。
文件指出，包括世界跨性別健康專業協會（WPATH）和內分泌學會（Endocrine Society）在內的美國主要醫療組織所發布的指南，因方法論缺陷和潛在的利益衝突而受到批評，一些系統性審查甚至被隱藏以避免影響法律和政策立場。報告還強調了PMT的已知和可預見的生理危害，並將更為謹慎的、以心理治療為優先的歐洲指南（如芬蘭和瑞典）與美國的做法進行了對比。

一、報告背景與結構
報告分為五個主要部分：

第一部分：背景
第二部分：證據回顧
第三部分：臨床情況
第四部分：倫理考量
第五部分：心理治療

報告指出，目前美國約有 3.3% 的青少年認為自己是跨性別者，且國際醫學界對於如何最佳地幫助這些患者存在激烈分歧。

二、證據回顧（第二部分）的主要發現
報告對針對青少年的社會性別角色轉換、青春期阻斷劑、跨性別荷爾蒙和手術的系統性回顧進行了綜合審查，得出的總體結論是，兒科醫療性別轉換的益處和風險要麼未知，要麼不利。
1. 治療的證據確定性

社會性別角色轉換的效益與危害：由於研究的設計有問題，證據的確定性非常低。
青春期阻斷劑 (PBs)、跨性別荷爾蒙 (CSH) 和手術：雖然它們會產生某些可預測的生理效應，但對於其心理和長期健康結果存在極大的不確定性。
手術：關於手術對性別不安或性別不一致、心理健康（包括自殺傾向和憂鬱症）的改善、以及長期結果（如性功能、生活品質和後悔）的影響，證據的確定性非常低。

2. 證據的局限性與批判
支持兒科醫療性別轉換（PMT）的證據主要基於短期觀察性研究，存在多種嚴重限制。這些限制包括：

隨訪時間不足。
短期觀察研究的缺陷，例如著名的「荷蘭方案」（Dutch Protocol，註：它的概念是停止青春期進展從而減輕因第二性徵出現產生的困擾和焦慮）的兩項基礎研究（de Vries et al., 2011, 2014）就存在不良副作用報告不足等問題。
出版偏見：研究結果偏向支持原假設更有可能被發表，或快速發表。例如，WPATH 曾壓制了至少 10 項關於青少年內分泌治療相關危害的系統性回顧發表。

3. 醫學干預的風險
兒科醫療性別轉換帶來的傷害風險是嚴重的，且大多數會導致不可逆的身體或生理結果。

青春期阻斷劑：雖然被倡議者描述為「無害的『暫停按鈕』」(harmless “pause button”)，但它可能促進醫源性的持續性別不安並推動患者繼續使用跨性別荷爾蒙。青春期阻斷劑對骨密度、神經認知和心理社會發展以及生殖成熟度構成發展風險。
跨性別荷爾蒙和手術：可能導致永久不孕不育 (permanent infertility)，並伴有性功能障礙、心血管風險和某些器官系統的變化（例如，女性服用睪固酮後陰道組織變薄，可能導致撕裂傷；男性服用雌激素可能增加乳癌風險）。

三、臨床現實與指南（第三部分）
報告重點批判了在美國廣泛採用的世界跨性別健康專業協會（WPATH）《護理標準第 8 版》(SOC-8)，並將其與歐洲的更高品質指南進行了對比。
1. WPATH SOC-8 的問題

指南品質低落：對現有指南的系統性評估發現，WPATH 指南的品質屬於最低者之一，且不建議在臨床上實施。
利益衝突與壓制證據：SOC-8 的制定過程存在利益衝突管理不當、壓制證據以及重新定義醫療必要性等問題。WPATH 曾要求指導方針制定小組成員必須是 WPATH 的「倡導者」(advocates)。
取消最低年齡限制：WPATH 最終透過勘誤表，悄悄地取消了手術的最低年齡限制（除了陰莖成形術為 18 歲），此舉被認為是為了與政治訴求保持一致，而非基於臨床證據。
影響力巨大：儘管 SOC-8 缺乏可信度，但在美國，它仍然是制定臨床方案、醫療教育、培訓和保險報銷決策的主要框架。

2. 國際指南的轉向
瑞典和芬蘭的指南被評為高品質且建議實施。

芬蘭：指南建議對青少年性別不安應以心理治療為核心，並優先考慮長期健康。醫療干預應僅限於特殊情況或在國家監督下的研究中進行。
瑞典：2022 年的指南指出，青春期阻斷劑和跨性別荷爾蒙的風險可能超過預期益處，並將此類干預措施限制在研究環境中。

四、倫理考量（第四部分）
報告將兒科醫療性別轉換的實踐置於醫學倫理的核心原則之下。

不傷害原則：醫生的誓言要求他們「絕不傷害或錯待」病人，這奠定了「不傷害第一」的醫學準則。
風險與益處：臨床醫生必須確保他們提供的任何干預措施，相對於現有替代方案（包括不作為），具有臨床上較為有利的風險/益處概況。由於兒科醫療性別轉換的證據不足且風險高，此類干預措施可能不符合醫學倫理。
知情同意的能力：報告質疑青少年是否有足夠的醫療決策能力 (Medical Decision-Making Competence, MDC) 來對可能導致不孕不育或嚴重性功能障礙的不可逆治療做出有意義的知情同意。WPATH 內部文件也承認，缺乏足夠的間接證據來支持青少年具備同意兒科醫療性別轉換的能力。

五、心理治療的角色（第五部分）
心理治療是一種侵入性最小的干預措施，用於解決心理困擾。

歐洲重新關注：許多歐洲國家從兒科醫療性別轉換模式轉向心理治療，作為針對性別不安青少年的主要干預措施。
風險/益處概況：雖然針對性別不安的心理治療證據確定性仍然很低，但它沒有伴隨性別轉換的醫療或手術風險，因此其風險/益處概況被認為是有利的。
轉向：與醫療性別轉換模式不同，新興的護理模式（如歐洲的高品質指南）強調標準的心理健康服務，為青少年提供全面的心理社會和心理治療支持。

總結
這份報告的核心重點表明，美國對青少年性別不安的醫療性別轉換（PMT）是在證據極度不確定且缺乏嚴謹方法學的基礎上迅速擴展的。報告批評主導美國實踐的世界跨性別健康專業協會（WPATH）指南受到倡導目標的影響，並被用於推動以病人的「願望」為中心的治療決定。與此同時，芬蘭和瑞典等國則基於對證據的謹慎審查，轉向了優先考慮心理治療的模式，體現了以證據為基礎醫學的審慎應用。

以下為5月份報告的摘要翻譯 p.12-16

美國衛生與公共服務部審視未成年性別不安的治療方式，指出目前常用的青春期阻斷劑與跨性別荷爾蒙缺乏實證支持，且可能帶來嚴重風險。報告建議以心理社會介入為主，並強調倫理審慎與醫療專業責任的重要性，呼籲建立更嚴謹的研究基礎。

執行摘要
第一部分：背景說明

「性別不安」（Gender Dysphoria）是一種關於自身生理性別與／或社會性別期望產生困擾的狀況。美國與其他國家中，愈來愈多的兒童與青少年被診斷為性別不安。國際間對於應如何協助他們，存在高度分歧的意見。
所謂「快速發生的性別不安」（Rapid Onset Gender Dysphoria，簡稱 ROGD）被提出作為性別不安的一種新臨床表現。儘管該概念的有效性存在激烈爭論，許多與 ROGD 一致的症狀仍已在美國及其他國家的診所中被記錄下來。
在美國，目前針對未成年性別不安的處置方法，是依據世界跨性別健康專業協會（WPATH）所倡導的「性別肯認模式」（gender-affirming model of care）。此模式強調使用青春期阻斷劑與跨性別荷爾蒙，甚至進行手術，並對心理治療方式持懷疑態度。
為避免使用可能引起病患不適的語言，此一善意有時導致缺乏科學依據的溝通方式，預設倫理爭議的答案，並有可能誤導病患與其家庭。本報告於全篇中皆採用科學準確且中立的術語。
在許多醫學領域中，通常會先確認對成年人是否安全有效，再推廣至兒科病患；然而在本案例中，卻是相反的情況：臨床研究人員因對成年病患接受醫療性別轉換後的心理社會結果感到失望，而轉向發展針對兒童的醫療轉換方案。
這些醫療程序在相關療效研究結果尚未發表前即已於全球被採用。近年來，隨著未成年病患人數與臨床特徵的劇烈變化，以及多項系統性文獻回顧的結果出爐，越來越多國家的衛生主管機關已開始限制青春期阻斷劑與跨性別荷爾蒙的使用，亦極度限制對未成年人的手術介入。在這些國家中，現今已傾向以心理社會介入，而非荷爾蒙或手術治療作為主要處置方式。
目前，國際間對於如何照護患有性別不安之兒童與青少年，仍無共識。

第二部分：實證回顧

全球的衛生主管機關皆普遍認可「實證醫學」是高品質醫療的基礎。依據此原則，本報告採用方法學上嚴謹的方式，對兒童性別醫療的相關實證加以評估。
具體而言，本報告進行了一項「系統性綜合文獻回顧」（umbrella review，又稱系統性回顧之總覽），以評估針對患有性別不安的兒童與青少年所採取之治療方法的效益與危害。多項現有的系統性回顧（其中若干已為歐洲衛生機構所採納）亦一併被評估其方法學品質。
綜合文獻回顧的結果顯示，關於任何介入措施對心理結果、生活品質、後悔或長期健康的影響，其整體實證品質皆屬極低。這代表文獻中報告的正面效果，很可能與實際效果有顯著落差。
關於兒童醫療性別轉換的危害，目前的系統性回顧中亦鮮有記載，但此現象須謹慎解讀。之所以未能充分偵測危害，可能反映出：醫療／手術模式近年才廣泛實施；現有研究未系統性追蹤與報告負面效應；以及發表偏差等問題。即便缺乏人口層級的堅實實證，我們仍可從對人體生理學、所使用藥物的作用機轉等既有知識中獲得重要見解。
未成年醫療性別轉換可能帶來之風險包括：不孕／絕育、性功能障礙、骨密度發育受損、認知能力影響、心血管疾病與代謝性疾病、精神疾病、手術併發症，以及後悔。

第三部分：臨床現況

在美國，針對未成年性別不安的最具影響力臨床指引是由世界跨性別健康專業協會（WPATH）與內分泌學會（Endocrine Society）所發布。然而，近期一項針對國際臨床指引品質的系統性回顧指出，這兩份指引皆「缺乏發展的嚴謹性與透明度」，並不建議在臨床上使用。
WPATH 第八版《照護標準》（Standards of Care, Version 8, 簡稱 SOC-8）在制定過程中，問題不僅止於上述系統性回顧所指出者。WPATH 領導層在制定 SOC-8 時，刻意壓制那些他們認為會削弱其支持的治療模式的系統性回顧研究。此外，SOC-8 的制定者也違反了利益衝突管理原則，並因應政治壓力，幾乎全面刪除了醫療與手術介入的最低年齡建議。
即使 SOC-8 放寬了取得青春期阻斷劑、跨性別荷爾蒙與手術的適用條件，但有確切證據顯示，美國的性別診所甚至未遵守這些更寬鬆的標準。
所謂的「性別肯認模式」（gender-affirming model）在美國的實務作法中，呈現出一種以兒童為主導的流程，其中完整的心理健康評估往往被弱化甚至略過，而病患的「具身化目標」（embodiment goals，指希望自己的身體外觀或生理特徵能與性別認同一致）則成為治療決策的主要依據。在全美領先的某些未成年性別診所中，整體評估竟僅用兩小時內的一次會談完成。
吹哨者（whistleblowers）與「停止性別轉變者」（detransitioners）的發聲，在引起公眾對未成年醫療性別轉換所涉風險與傷害的關注上，發揮了關鍵作用。然而，他們的憂慮卻被主張與執行此類醫療轉換的倡議者與從業者忽略、貶低或排拒。
美國各大醫學協會在塑造「專業共識」的印象上扮演了要角，使人誤以為專業界普遍支持未成年醫療性別轉換。然而，這種表面上的共識實際上是由少數受 WPATH 影響的專業委員會所主導。這些協會的官方立場是否真正反映了廣大醫療從業者或其多數會員的看法，仍不明確。有證據指出，某些醫學與心理健康協會曾壓制異議、阻礙內部討論與辯論。

第四部分：倫理考量

醫學中的自主原則保障具有判斷能力之病患在道德與法律上的權利，可拒絕接受任何醫療介入。然而，這並不意味著病患有權利接受那些無益的醫療。尊重病患自主，並不等同於醫師可以忽略其專業與倫理上的責任，這些責任是為了保護與促進病患健康。
對於未成年性別轉換的實際效益，目前實證極為不確定；相較之下，有關其潛在傷害的證據則較為明確。當某項醫療介入可能帶來不必要且不成比例的風險時，即使病患希望、要求或堅持接受，醫療提供者亦應拒絕施行。若未能如此，將增加醫源性損害之風險，並使醫療淪為消費商品，損及專業的完整性，亦削弱社會對醫療機構的信任。
支持醫療性別轉換的人士聲稱「後悔極為罕見」，而批評者則指出「後悔越來越常見」。真實的後悔比例目前尚不明確，亟需更完善的數據蒐集。無論如何，有些病患於接受具侵入性、改變人生的醫療程序後報告深切後悔，這無疑是必須正視的現象。但需要指出的是，單靠後悔（如同單靠滿意度）皆無法作為醫療是否正當的標準。病患可能會後悔本來有醫學依據的治療，也可能對無正當性治療感到滿意。
在證據薄弱的情況下，自然的回應應是呼籲進行更多且更嚴謹的研究。儘管進行高品質的研究（如隨機對照試驗）可能是理想作法，但在青春期抑制與荷爾蒙治療的領域，這類研究在實施上可能會違反既有的人體研究倫理標準。

第五部分：心理治療

青少年性別不安的上升與對應的醫療介入需求，正發生於更廣泛的青少年心理健康危機背景之中。這兩者間的關聯，目前仍為學術上的爭議議題。
自殺意念與行為通常與許多在診斷為性別不安的兒童與青少年中常見的共病狀況（如憂鬱、焦慮等），彼此之間有獨立關聯。而自殺意念與行為已有明確的心理治療介入策略。目前並無證據顯示性別不安與自殺風險有獨立關聯，亦無證據顯示未成年醫療性別轉換能降低自殺率；所幸，青少年的自殺率整體而言仍屬非常低。
關於使用心理治療處理兒童與青少年性別不安的研究仍極為匱乏，其中部分原因是這類方法被錯誤地標示為「性向改變療法」（conversion therapy）。而在處理一般常見的共病心理問題方面，心理治療的效果反而有更穩固的實證基礎。心理治療是一種無侵入性、可替代內分泌與手術介入的治療選項。對此領域的系統性實證回顧指出：並無證據顯示心理治療在此處境中會造成不良後果。

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